Por Sylvia Regina Nava Cozer*

Lançado em novembro de 2011 pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o programa de acreditação de operadoras de planos de saúde (OPS) tem caráter voluntário e objetiva qualificar, num sentido amplo, as OPS, melhorando o grau de satisfação entre seus públicos (beneficiários colaboradores e prestadores de serviço).

Existem sete dimensões para avaliação de uma operadora: Programa Melhoria da Qualidade, Dinâmica da Qualidade e Desempenho da Rede Prestadora, Sistemática de Gerenciamento das Ações dos Serviços de Saúde, Satisfação dos Beneficiários, Programa de Gerenciamento de Doenças e Promoção de Saúde, Estrutura e Operação e Gestão. Neste artigo, nosso foco será a dimensão um: Programa de Melhoria de Qualidade.

Essa dimensão trata da elaboração e implantação de um programa abrangente e estruturado que demonstre como a operadora de planos de saúde desenvolve e monitora a qualidade, em sintonia com sua missão, visão e valores, na busca da otimização de seus processos e, portanto, seus resultados. Os programas de melhoria da qualidade só são efetivos quando planejados para todos os setores da operadora, fomentando uma mudança de atitude, na busca pela excelência em todos os seus níveis operacionais.

Cabe aos líderes identificar pessoas habilitadas a monitorar a qualidade institucional. Devem também participar no planejamento e acompanhar o monitoramento de indicadores de qualidade pré-estabelecidos e ter clareza na delegação de responsabilidades, assim como no provisionamento da estrutura adequada para a qualidade. O programa deve possuir uma descrição abrangente, focada na melhoria contínua da qualidade e segurança do cuidado prestado por toda rede de serviços de saúde, da operadora aos seus beneficiários.

É fundamental a presença de um médico especialmente designado, com suas atribuições claramente definidas, no programa da qualidade. Ele participará de um grupo multiprofissional, atuante e disseminador dos conceitos e ferramentas da qualidade. Cabe ainda, ao grupo da qualidade, a elaboração de um plano anual de trabalho e o monitoramento das ações setoriais, no sentido de receber e analisar os indicadores da qualidade. No entanto, deve ficar evidente que a qualidade de uma operadora não pode ficar sob a responsabilidade exclusiva do grupo Gestor da Qualidade, já que todos são igualmente, responsáveis.

O programa de qualidade de uma OPS deve construir indicadores, com metas que abranjam todos os setores da organização, como por exemplo: a prestação de serviços assistenciais, pela rede prestadora de serviço, portanto avaliando a efetividade do cuidado; a utilização dos serviços, considerando a subutilização e a utilização exagerada; a satisfação dos seus provedores e de seus funcionários; a satisfação de seus beneficiários; e a própria estabilidade do plano de saúde. Não basta medir indicadores se a operadora não possuir pessoas habilitadas a construírem planos de ação de melhoria, quando os indicadores fugirem às metas estabelecidas.

Nenhum programa de qualidade será suficiente, caso não se comprometa com a avaliação da operadora, por fontes externas. A Acreditação é uma das melhores maneiras para uma OPS demonstrar aos seus beneficiários e aos demais atores do sistema de saúde suplementar, que seus serviços são seguros, isto é, que existem rígidos critérios, para a seleção e educação de sua rede assistencial de saúde, que os serviços prestados aos beneficiários são adequados, incluindo programas de prevenção da saúde e de gerenciamento de doenças, que os direitos dos beneficiários e familiares são definidos, compreendidos e respeitados e que o plano de saúde é gerenciado de acordo com os padrões da qualidade e que a informação e a comunicação da operadora com todos os envolvidos com seu negócio é efetiva.

A busca pela melhoria da qualidade e excelência em serviços de saúde, através da adequação dos processos de uma OPS, de modo que obtenha Acreditação, vem reforçar no cenário das Operadoras de Planos de Saúde, valores fundamentais, como o respeito aos direitos dos consumidores, ética e responsabilidade social e com seus públicos, entre outros.

*Sylvia Regina Nava Cozer é médica e avaliadora de acreditação para operadoras de planos de saúde do Consórcio Brasileiro de Acreditação