INTERNAÇÕES HOSPITALARES POR ABUSO E DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS NO RS X BRASIL
O grande desafio proporcionado ao setor de saúde e aos demais segmentos da sociedade em decorrência do notável avanço da drogadição no país é tema de mais um estudo do SIS.SAÚDE. Após a análise dessa temática no Brasil (publicado dia 02/12/2008, neste portal), cabe agora um estudo detalhado, considerando as variáveis: gênero, faixa etária, taxa de mortalidade, tempo e valores médios de internação, no estado do RS comparativo ao Brasil. Esses esforços, no sentido de apreender o fenômeno em suas mais diversificadas manifestações, podem contribuir para um melhor planejamento de intervenções. Para tanto, iremos analisar os dados do Ministério da Saúde, disponibilizados no sistema DataSus (BRASIL, 2008).
No período de janeiro a setembro de 2008, no Brasil, ocorreram 78.601 internações hospitalares por abuso e dependência de álcool e substâncias psicoativas (classificação segundo a CID-10, ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - OMS, 2004); e, no Rio Grande do Sul, esse número foi de 8.542. O que correspondeu a 0,4% e 0,8% da população brasileira e gaúcha, respectivamente.
Em proporções populacionais, observamos que as internações hospitalares por abuso e dependência de álcool e substâncias psicoativas foram o dobro no RS que no Brasil. Tal fato pode ocorrer por inúmeras razões, como a oferta de serviços especializados e adoção de políticas voltadas à atenção a dependentes químicos. Contudo, pode ainda ser um indício de severidade e um dado sobre o diagnóstico da temática da drogadição no RS.
Considerando esse aspecto, no ano de 2008, o Brasil contou com 216 unidades especializadas em atendimento ao álcool e drogas, representando 0,11% de unidades para cada mil habitantes. Já o RS apresentou 12 unidades especializadas, significando 0,16% para cada mil habitantes. Portanto, avaliando que exista essa diferença relativa entre o Brasil e o RS, o maior número de internações hospitalares para o caso do RS ocorreu tanto em decorrência da oferta de mais serviços especializados como devido às características da severidade da drogadição próprias da região.
Do montante de internações por transtornos mentais e comportamentais, a maior causa no RS foi devido ao uso de substâncias psicoativas (27,5%), com um resultado acima do encontrado no Brasil (14,6%). O álcool, por sua vez, encontrou-se em quarto lugar no RS, com 17,6%, índice levemente abaixo do observado no Brasil (18,9%) (ver gráfico 1).
No RS, conforme indicaram os dados do I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil (CARLINI et al., 2002), é maior o consumo de crack (derivado da cocaína) e cocaína que em outros estados. Esse dado está de acordo com a constatação de que a maior causa de internações hospitalares no RS é em decorrência de substâncias psicoativas.
Desse modo, o uso de crack revela-se uma problemática séria no RS, pelo fato de ser essa substância altamente viciadora (FALCK, WANG e CARLSO, 2008). Não obstante, os episódios de abstinência são mais freqüentes ao uso de crack que cocaína, fazendo com que a freqüência de uso seja maior para o crack (SILVEIRA et al., 2008).
Ademais, estudo de Falck, Wang e Carlso (2008) revelou que a dependência de crack se associou a distúrbios de personalidade anti-social, déficit de atenção e hiperatividade, bem como à dependência de álcool, maconha, anfetamina, sedativos-hipnóticos e opióides. O que revela significativa comorbidade com a dependência dessa substância, principalmente relacionada a outras drogas.
Em relação à cocaína, que também ocupa lugar de destaque no RS, pesquisadores alertaram para o risco de complicações físicas graves, como abscesso pulmonar, hemorragia alveolar difusa, edema pulmonar não-cardiogênico, enfarto pulmonar, etc. (TERRA-FILHO et al., 2004); problemas graves cardiovasculares (GAZONI et al., 2006); além de danos ao sistema cognitivo, sobretudo à capacidade de atenção, fluência verbal, memória visual e verbal e de aprendizagem (CUNHA et al., 2004). Também, foi encontrada na população brasileira alta prevalência de fobias e sintomas de depressão associada com a dependência à cocaína (KESSLER et al. 2006).
Outro aspecto a ser destacado é que o abuso e a dependência de cocaína estão associados ao uso e abuso de álcool muitas vezes. O que leva a uma mortalidade significativa, a transtornos da saúde mental, ao uso de outras drogas e a conseqüências sociais adversas (por exemplo, maior prevalência de doenças sexualmente transmissíveis e infrações às leis) e a custos altos em cuidados médicos (HEDDEN, MALCOLM e LATIMER, 2008).
Não obstante, a prevalência de sintomas psicóticos (delírios e alucinações) associou-se com o uso de substâncias específicas, dependendo da severidade do uso – do abuso a dependência (SMITH et al., 2008). A freqüência de sintomas psicóticos, dependendo da severidade de uso de determinadas substâncias, foi: anfetaminas (5,2%-100%), maconha (12,4%-80,0%), cocaína (6,7%-80,7%) e opiáceos (6,7%-58,2%). A maioria dos usuários dependentes de substâncias ilícitas experimenta sintomas psicóticos no contexto de uso da droga ou na sua retirada. Os sintomas psicóticos aumentam com a severidade do uso das quatro substâncias avaliadas.
Esses dados chamam a atenção para o fato de que tais sintomas psicóticos podem induzir às internações hospitalares durante o período de uso ou de abstinência. Assim, os sintomas psicóticos desencadeados pelo uso de substâncias ilícitas podem representar um aumento nas internações hospitalares respectivas.
Gênero
As análises por gênero indicam que tanto no Brasil como no RS as maiores internações por abuso ou dependência de álcool e substâncias psicoativas foram realizadas por parte dos homens no período avaliado (ver gráfico 2). Ademais, houve pequenas diferenças em relação aos dados nacionais e do RS no tocante ao gênero.
Contudo, para as mulheres, houve um percentual relativamente superior de internações por abuso e dependência de álcool no RS (13,5%) que no Brasil (10,3%). Para os homens, ocorreu o inverso, houve um maior percentual de internações por substâncias psicoativas no RS (82,2%) que Brasil (81,8%). Esses dados indicam que o abuso e a dependência são mais disseminados em relação às substâncias psicoativas para os homens no RS, corroborando com os achados de que esse Estado conta com mais usuários dessas substâncias.
Esses dados podem ser apoiados por outros estudos que indicaram que o uso, abuso ou a dependência de substâncias em geral (cocaína, inalantes, sedativos, tranqüilizantes e outras substâncias) contam com uma maior prevalência de homens que mulheres (JONES et al., 2007; OLIVEIRA & NAPPO, 2008; PAVANI et al., 2007; WU, HOWARD e PILOWSKY, 2008). No estudo de Oliveira e Nappo (2008), com delineamento qualitativo etnográfico, concluiu-se que a maior incidência de dependência do crack ocorreu em homens, sendo mais provável que a patologia ocorresse em pessoas de baixa renda, com pouca escolaridade e sem emprego formal.
Estudo realizado na cidade gaúcha de Pelotas, conduzido por Costa et al. (2004), também demonstrou maior abuso de álcool por parte de homens que mulheres naquela população. Dos 2.177 participantes, verificou-se que, dentre as mulheres, apenas 3,7% apresentaram uso abusivo de álcool; para os homens, o índice chegou aos 29,2%. O grupo de pesquisadores identificou associações significativas entre o gênero masculino e uso abusivo de álcool. Para as mulheres, a tendência observada foi: quanto mais jovens, maior foi o consumo. Por fim, os autores concluíram que os dados encontrados na cidade de Pelotas, sobretudo os relacionados ao uso abusivo de álcool, foram superiores no que diz respeito aos índices encontrados em outras cidades brasileiras (Brasília, São Paulo e Porto Alegre), e em concordância com estudos internacionais que apontaram o gênero masculino como sendo o grupo que apresentou mais problemas em relação ao álcool.
Outro aspecto em relação ao gênero é que o uso concomitante de álcool com outras substâncias também é maior para homens que mulheres (KEYES, MARTINS e HASIN, 2008; SANTORA e HUTTON, 2008). Em geral, a iniciação para o uso de álcool e tabaco precede ao primeiro uso de substâncias ilícitas. O que pode levar aos usuários de substâncias ao uso concomitante de várias substâncias, principalmente aos homens (MORRISON e PLANT, 1991).
Faixa etária
De acordo com o gráfico 3, é possível observar que a distribuição das internações para o abuso e dependência de álcool, segundo a faixa etária, foi relativamente estável tanto no Brasil como no RS, apresentando uma discreta diferença nas faixas etárias de 10 a 19 anos (2,3% superior ao RS em relação ao Brasil) e de 30 a 39 anos (5,2% superior ao Brasil em relação ao RS). Assim, podemos levantar a hipótese da existência de um curso padrão, próprio da patologia, sem variações significativas segundo variáveis geográficas.
Essa hipótese pode ser apoiada pelo estudo de Ferreira e Weems (2008), que demonstrou que, mundialmente, o abuso e dependência de álcool decaem com a idade, principalmente a partir dos 50 anos. Contudo, esse estudo alertou para a possibilidade do surgimento de um grupo de pessoas que pode passar ao abuso e a dependência dessa substância devido ao estresse ocasionado pelo processo de envelhecimento das populações, aspecto que ocorre no mundo como um todo.
O estudo de Wagner e Anthony (2007) evidenciou que a dependência ao álcool levou um curso de 20 anos, desde o primeiro uso dessa substância, para se desenvolver, apresentando um risco em torno de 1% por ano tanto para homens como para mulheres. O que apoiou os dados encontrados para a população brasileira e gaúcha que apresentaram um pico de internações maior na faixa etária compreendida entre 40 e 49 anos, decaindo expressivamente após essa faixa etária.
Já o padrão do abuso e dependência de substâncias psicoativas apresentou-se diferenciado do álcool. Houve um pico maior na faixa etária dos 20 aos 29 anos de idade, principalmente em relação ao Brasil, mas também para o RS (ver gráfico 4). Esses dados são apoiados pelo estudo de Wagner e Anthony (2007) que constatou que a dependência de algumas substâncias psicoativas, em especial a cocaína, obteve um curso mais rápido que o do álcool, em torno de 5% a 6% no primeiro ano uso.
Embora o pico de internações tenha sido significativamente maior na faixa de 20 a 29 anos para o Brasil (40,2%) e 30 a 39 anos (25,5%) em comparação ao RS (24,9% e 20,6%, respectivamente), o abuso ou a dependência de substâncias psicoativas continuaram maiores para o RS nas faixas etárias de 40 a 49 anos (RS, 18,2%; Brasil, 14,1%), 50 a 50 anos (RS, 11,3%; Brasil, 5,5%) e 60 a 69 anos (RS, 3,6%; Brasil, 1,2%), como também foi maior para a faixa entre 10 e 19 anos (RS, 15,8%; Brasil, 12,4%). Esses dados sugerem que o pico maior de internações para as faixas mais jovens para o Brasil esteja relacionado ao abuso como experimentação, com uma menor taxa posterior de dependência; e com uma maior possibilidade de dependência, com uso continuado, para o RS ao longo da vida das pessoas.
Em estudo específico com dependentes de cocaína/crack, com uma amostra de 440 pacientes internados, a equipe de pesquisadores registrou um baixo percentual de pacientes do gênero feminino (4,1%). O dado que nos interessa, neste contexto de discussão, diz respeito ao fato de que 85% dos internados tinham menos de 35 anos de idade, e o número mais expressivo foi de dependentes de crack (31,8%) (FERREIRA FILHO et al., 2003). Tal dado está de acordo com os encontrados neste estudo.
Taxa de mortalidade
Embora o número de internações por abuso e dependência de álcool apresentou-se menor para o RS comparado ao Brasil (ver gráfico 1), a taxa de mortalidade ao longo da internação respectiva a essa substância revelou-se maior para o RS (0,57%) que o Brasil (0,27%). Também, o número de internações por substâncias psicoativas foi maior para o RS que Brasil, mas a taxa de mortalidade para essas substância foi menor para o RS (0,44%) que Brasil (0,51%) (ver gráfico 5).
Podemos considerar, no período avaliado, que a taxa de mortalidade durante a internação hospitalar para o abuso e a dependência de álcool e substâncias psicoativas é baixa, de certa maneira, tendo em vista que essa taxa para as patologias em geral para o RS foi de 4,27%; e para o Brasil, 3,28%. Contudo, torna-se necessário colocar nota que o abuso e a dependência dessas substâncias podem levar a mortalidade ao longo de internações hospitalares, representando um risco à saúde e à vida.
Ao observarmos a taxa de mortalidade por uso de álcool em relação à faixa etária, percebemos que a taxa de mortalidade aumentou para a população acima de 60 anos de idade, principalmente no RS (ver gráfico 6). Esse dado pode explicar a maior taxa de mortalidade respectiva ao RS em comparação ao Brasil, se considerarmos que a esperança de vida ao nascer é maior para o RS que o Brasil (RS, 75,0 anos; Brasil, 72,6 anos, INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA – IBGE, 2007), demonstrando a maior longevidade para a população gaúcha que a brasileira.
Desse modo, é possível considerar que mesmo os dependentes de álcool apresentam uma longevidade maior no RS que no Brasil, fazendo com que tenham uma sobrevida maior - acima de 70 anos de idade, já que o curso dessa patologia acomete as pessoas em longo prazo (WAGNER e ANTHONY, 2007), tendo como causa principal a mortalidade hospitalar por doença alcoólica do fígado (BENHADDOUCH et al., 2007). Nesse aspecto, os dados disponibilizados no DataSus (BRASIL, 2008) revelaram que, embora o RS apresentou uma taxa de mortalidade por doença alcoólica do fígado menor que o Brasil (RS, 14,4%; Brasil, 15,7%), essa taxa foi expressivamente maior para a faixa etária entre 60 e 79 anos de idade, conforme demonstra o gráfico 7. O que corrobora com a hipótese de que a sobrevida dos dependentes de álcool é maior no RS que no Brasil de modo geral.
No Brasil, em que a esperança de vida ao nascer é menor que no RS, possivelmente, as pessoas foram mais acometidas por óbitos por outras causas, que não álcool, em idades mais jovens. Corrobora com esses dados o fato do Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) também ser superior para o RS que Brasil (RS, 083; Brasil, 0,80) (COMISSÃO ECONÔMICA PARA A AMÉRICA LATINA E O CARIBE – CEPAL; PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO – PNUD; ORGANIZAÇÃO INTERNACIONAL DO TRABALHO – OIT, 2008), além dos fatores socioeconômicos da infância apresentarem repercussões para a qualidade de vida na terceira idade (CORNAZ, TAFFÉ e SANTOS-EGGIMANN, 2009), como também o RS apresentar mais unidades de atendimento especializado (BRASIL, 2008).
Já em relação à taxa de mortalidade por substâncias psicoativas ao longo das internações hospitares, os dados do RS são menores que os apresentados pelo Brasil. Porém, tanto para o RS como para o Brasil, percebe-se uma taxa mais expressiva em camadas mais jovens, a partir dos 40 anos, diferentemente dos casos em decorrência do álcool, que aumentaram gradativamente a partir dos 60 anos (ver gráfico 8).
Sobretudo, essa variação apresentada nos gráficos, deva-se aos danos mais intensos e imediatos à saúde ocasionados pelo uso de substâncias psicoativas, conforme citado anteriormente. Não que o álcool não possa ocasionar sérios problemas, mas, em geral, o abuso e a dependência de substâncias como o crack causam seqüelas maiores em curso de tempo menor. Ademais, possivelmente, a menor taxa de mortalidade no RS, por causa do abuso e dependência de substâncias psicoativas, reflita a qualidade do atendimento prestado no Estado a esses usuários.
Tempo e valores médios de internação
De acordo com o gráfico 9, podemos perceber, em linhas gerais, que as internações no RS são mais breves, tanto nos casos em decorrência do álcool como demais substâncias. Quanto ao tempo médio de permanência de internação por substâncias psicoativas, o RS apresentou uma média de 3,6 dias a menos; já relativo ao álcool, esse tempo aumentou no Brasil em relação ao RS na casa dos 8,3 dias.
Analisando o gráfico abaixo, é impossível não levantar a hipótese de que o valor médio gasto com as internações, devido aos problemas com álcool ou com demais drogas, foi inferior no RS em decorrência da média de permanência ser inferior também, tal qual ilustra o gráfico 9. Os dados não são suficientes para estimativas de investimentos no setor, para tanto, estudos mais meticulosos devem ser planejados.
Sintetizando, podemos observar que o RS apresenta um maior número de internações por abuso e dependência de substâncias psicoativas que o Brasil, porém, um menor número em relação ao álcool. Embora a taxa de mortalidade para os casos de abuso e dependências de álcool seja mais alta para o RS, está parece estar refletindo a melhor qualidade de vida das pessoas do Estado em relação ao Brasil, o que inclui a qualidade do atendimento médico e hospitalar recebido por essa população. O que parece ser apoiado pelo fato da taxa de mortalidade ser menor entre os abusadores e dependentes de substâncias psicoativas no RS que no Brasil, mesmo que o número de internações seja maior no Estado.
Nesse sentido, o menor tempo em internações hospitalares no RS e os menores gastos não repercutem em menor qualidade de atendimento, podendo até significar uma otimização do atendimento prestado. De qualquer maneira, o curso da patologia de abuso e dependência de substâncias psicoativas, especialmente, leva a uma taxa de mortalidade crescente a partir dos 40 anos de idade, revelando o risco a saúde que essas substâncias representam, principalmente para o gênero masculino, em idades ainda economicamente produtivas. Referente ao álcool, em estudo anterior publicado neste site, demonstramos as seqüelas severas neurocognitivas, principalmente às faixas etárias mais jovens.
Mesmo que no RS o tempo de internação e os custos repectivos sejam mais baixos que no Brasil, os dados analisados demonstram que o abuso e a dependência de álcool e substâncias psicoativas causam uma demanda significativa de internações hospitalares e ônus ao sistema de saúde no Estado bem como no Brasil, tornando prioritárias as ações preventivas de forma continuada. Programas dessa natureza podem mudar comportamentos em relação ao abuso e à dependência de substâncias apenas em longo prazo e para grupos específicos (FAGGIANO et al., 2008a). Porém, tais programas podem auxiliar na decisão de iniciar o uso dessas substâncias, principalmente para as faixas etárias mais jovens (FAGGIANO et al., 2008b). Ademais, os locais de cuidados básicos à saúde (postos de saúde, prontos socorros, etc.) podem ser lugares de identificação do uso de substâncias e da realização de intervenções breves (CHERPITEL e YE, 2008). Portanto, urgem ações tanto preventivas como para fins de tratamento para que os malefícios da drogadição para as pessoas e a sociedade brasileira possam ser evitados ou minimizados.
Considerações Finais
Com este artigo, foi possível mapear as condições atuais desta temática, mesmo que parcialmente, no estado do Rio Grande do Sul comparativamente ao Brasil. Fica evidente que são necessários maiores esforços no sentido de prevenir e tratar a questão da dependência química. É preciso também lembrar que a problemática da drogadição acomete outros estados e países, sendo também importantes estudos que analisem essa questão de maneira transnacional.
O surgimento de novas drogas, mais potentes e letais, configura-se como um desafio aos profissionais envolvidos no atendimento das pessoas que das mesmas dependem. Podemos citar o crack que apresenta maior uso no Estado e ainda faltam pesquisas bem como atendimentos mais especializados a respeito.
Do mesmo modo, o entendimento de alguns tópicos pode favorecer programas educativos, inclusive na escola, haja vista a expressiva proporção de jovens submetendo-se a internações hospitalres; a crescente participação do gênero feminino, sobretudo nos casos de alcoolismo; e o calamitoso índice de óbitos em decorrência de drogadições. Além de programas educativos, igualmente são necessárias ações conjuntas de toda a sociedade brasileira, nos vários âmbitos institucionais, que incluem mais pesquisas e atenção básica à saúde a essa população.
Referências
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